Медицинская газета "Здоровье Украины"
#8 | 2002
http://www.health-ua.com/2002/08/diving.shtmlДетский дайвинг и патология уха, горла и носа
А. А. Станченко, РКБ им. Н. А. Семашко;
А. Г. Балабанцев, доцент кафедры отоларингологии Крымского медицинского университета, им. С. И. Георгиевского;
И. Л. Опша, директор учебно-оздоровительного детско-юношеского центра подводного плавания «Шельф», г. Судак АР Крым
В последние годы все большую популярность приобретает дайвинг (подводные погружения с аквалангом) с использованием автономных легководолазных аппаратов со сжатым воздухом.
Увеличивается контингент лиц, пребывающих в гипербарических условиях водной среды.
От анатомического и физиологического состояния вестибулярной, слуховой, дыхательной, голосовой систем зависят не только работоспособность дайверов, но в некоторых случаях и их жизнь.
По данным ВМС США (H. Shenk, J. Anif, 1972), число случаев гибели подводных пловцов во время погружений возрастает из года в год.
Чаще погибают люди, имеющие небольшой опыт работы под водой.
В связи с актуальностью и общемедицинским характером проблемы изучению функционального состояния легководолазов посвящены различные исследования (В. Я. Апчел и соавт., 1987; Р. Г. Науменко, 1990).
В литературе описаны изменения в ЛОР-органах под влиянием давления, одна-ко основные исследования касаются военной медицины. Медицинские аспекты детского дайвинга мало изучены.
Баротравма уха является самым частым видом патологии, встречающейся при погружениях под воду.
А. Е. Курашвили и соавт. (1972) относят ее к ЛОР-контузиям.
Основной причиной данной патологии у водолазов является быстрое изменение давления и неспособность среднего уха компенсировать это изменение, чему способствуют факторы, важнейший из которых — нарушение проходимости слуховой трубы.
Отек слизистой и сужение устьев евстахиевых труб наблюдаются при воспалительных процессах в носоглотке, а в холодной воде и у здоровых лиц.И. Н. Никифоров (1968) приводит данные изменений температуры слизистой носа при охлаждении определенных участков тела и перепадах давления окружающей среды, что ведет к рефлекторному расширению сосудов носа, гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки, избыточной секреции слизистых желез, незамедлительно сказываясь на вентиляции и барофункции среднего уха и придаточных пазух носа (Б. А. Шапаренко и соавт., 1970).
При быстром погружении и недостаточной проходимости слуховых труб давление в барабанной полости не успевает выравниваться с нарастающим давлением водной среды, в результате появляется боль и погружающимся приходится «продувать уши».
В противном случае происходит либо прогибание барабанной перепонки внутрь с последующим отеком и кровоизлиянием, либо перфорация в нижних ее квадрантах.
Слишком энергичное продувание слуховых труб методом Вальсальва может привести к разрыву барабанной перепонки (В. Я. Назаркин, 1986); к воспалению среднего уха (при нарушенной проходимости труб и наличии отделяемого в носоглотке); кровоизлияниям в конъюктивы, склеры глазных яблок и внутренние органы (Н. Г. Нагайцев, 1971).
При обструкции наружного слухового прохода экзостозами, плотно прилегающим шлемом, серной пробкой или промасленным тампоном при дыхании водолаза на спуске барабанная перепонка выпячивается наружу, что также чревато перфорацией (S. R. Aloock, 1976; J. Summit, J. Reimers, 1971).
Поэтому перед каждым погружением важны инструктаж и самоконтроль барофункции уха, а для начинающих целесообразны осмотры отоларингологом и тренировки в рекомпрессионной камере.
В классификации баротравмы среднего уха выделяются 3 степени:
легкая — гиперемия и втягивание барабанной перепонки;
средняя — кровоизлияние в нее;
тяжелая — перфорация.
Р. Г. Анютиным была предложена четвертая степень — осложнения тяжелой формы баротравмы внутреннего уха.
Она может быть связана со смещением, последующим раздражением вестибулярных рецепторов (Alaa El Seyti, 1976), сосудистым спазмом, образованием газовых пузырьков в эндолимфе, газовой эмболией лабиринтной сосудистой системы, кровоизлиянием во внутреннее ухо (И. П. Комордин, 1973), попаданием холодной воды в полость среднего уха (И. А. Санов, 1986), разрывом мембраны круглого окна (М. А. Шустер, 1989).
Осложнения баротравмы таковы: транзиторный меньеровский синдром (М. И. Якобсон, 1950);
лабиринтная форма декомпрессионной болезни (Г. М. Зараковский, И. И. Малкиман, 1955);
лабиринтная атака (Б. С. Преображенский, 1960);
псевдоменьеровский синдром (М. П. Елинский, А. К. Попов, 1966);
головокружение, связанное с изменением барометрического давления (Tyernstrom, 1973);
компрессионная лабиринтопатия (И. Оскольский, 1986).
Изменения слуховой функции в гипербарических условиях подробно изучены.
Наиболее частая форма тугоухости возникает в результате нарушения выравнивания давления по обе стороны барабанной перепонки.
Повышение давления всего на 1 мм рт. ст. снижает остроту слуха (G. Flisberg, 1963), особенно на низкие тона при неизмененной костной проводимости.
Несмотря на то, что полное восстановление слуха происходит после уравнивания давления газовой среды, повторные травмы такого рода вызывают более стойкое нарушение слуха.
И. А. Голубчик (1962) указывает на развитие спаечных процессов в барабанной полости, ведущих к тимпаносклерозу в результате повторных баротравм.
Л. И. Ардашникова (1980) считает, что снижение слуха может наступать в результате механического воздействия перепада давления на внутреннее ухо или в результате ухудшения кровоснабжения мозга и сосудосуживающего действия кислорода в условиях повышенного парциального давления.
Баротравмы придаточных пазух из-за закрытия соустий полипами, отечной или гипертрофированной слизистой оболочкой, а также зубная боль из-за скопления газа в карманах корней или вследствие «присасывающего» эффекта гайморовой пазухи случаются, как правило, на подъеме.
Баротравмы пазух чаще встречаются и трудней переносятся в фазу компрессии, когда при затруднении прохождения воздуха в пазуху в ней создается вакуум.
При больших перепадах давления вначале возникают ощущение удара в область глаза или лба и инфильтрация слизистой, при нарастании разницы давления — ощущение взрыва, возможны потеря сознания, подслизистая гематома, кровотечение.
Однажды перенесенная баротравма лобных пазух, сопровождавшаяся сильными болями, может стать пусковым механизмом возникновения баропатии (боль и обморочное состояние даже при небольшом перепаде давления).
Если в среднем ухе действуют бароадаптационные механизмы, то в придаточных пазухах носа они сведены до минимума, и тренировки по переносимости перепадов давления малоэффективны.
Выравнивание давления затруднено в больших по объему лобных пазухах при длинных и узких лобно-носовых каналах.
Такие неблагоприятные соотношения встречаются у лептопрозопов (узколицые) и лепторинов (узконосые).
Подобные кефалометрические особенности выявлены Ю. К. Ревским (1966) у 8 из 9 подводников с перенесенной баротравмой, у одного обнаружены изменения в полости носа (гипертрофия средней носовой раковины).
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей, в том числе придаточных пазух носа, при водолазных спусках подвергается воздействию таких неблагоприятных факторов, как механическое раздражение воздухом или газовыми смесями, поступающими при повышенном давлении и выходящими при его снижении;
высокое парциальное давление газов;
охлаждение из-за высокой плотности и малой влажности вдыхаемого воздуха, приводящее к более интенсивному испарению с поверхности слизистой оболочки и повышению теплопотерь.
В связи с этим в пазухах развиваются реактивные изменения слизистой, которые подтверждаются рентгенографически.
В пользу физиологического характера говорят отсутствие жалоб на болезненные ощущения при погружениях и патологического содержимого при диагностических пункциях, а также связь обнаруживаемых изменений с профессиональной деятельностью обследуемых.
Частота их за 2-4 года систематических погружений возрастает в 4 раза (Б. А. Хейфец-Тетельбаум, Е. Е. Розов, 1972).
Таким образом, функции ЛОР-органов претерпевают изменения непостоянного характера, развивающихся под влиянием внешних факторов при подводном погружении, в некоторых случаях могут приводить к ЛОР-заболеваниям.
Если на среднее ухо более выраженное влияние оказывает барофактор, то на наружное — свойства воды, а на нос — понижение температуры окружающей среды.
При осмотрах 1181 курсанта в возрасте от 7 до 17 лет в течение 13 смен летних сезонов 1999–2001 годов в центре подводного плавания «Шельф», пропагандирующего рекреационные погружения с аквалангом, то есть носящие не спортивный, а познавательный характер, было выявлено 378 различных заболеваний уха, горла и носа.
Наиболее распространены из них заболевания носа и придаточных пазух (93,1%), глотки (92,7%), уха (89,6%), носовые кровотечения (30%), заболевания гортани (14,4%).В наших наблюдениях большую часть составляет острая патология, так как дети с хроническими заболеваниями, особенно уха и носа, не принимаются в лагерь.
Поражение ЛОР-органов среди инструкторского состава (возраст от 19 до 35 лет) обнаружено в 56% случаев, что можно объяснить большой подверженностью нагрузкам и длительностью погружений, а также допуском к погружениям лиц в болезненном состоянии.
При изучении заболеваемости уха, горла и носа по дням смены у курсантов и инструкторов выявлены такие закономерности.
Пик заболеваемости у курсантов приходится на 4-5 день, что соответствует началу активных погружений и связан с адаптацией и отсутствием навыков по выравниванию давления в газосодержащих полостях.
В дальнейшем, по мере тренированности, патология снижается.Заболеваемость инструкторов, наоборот, возрастает к 9-11 дню, достигая максимума к 13 дню смены, что связано с накоплением усталости и работой при постоянно действующих провоцирующих факторах, поддерживающих и усиливающих патологию.
Заболевания верхних дыхательных путей и уха составили 35 % от общего числа обращений курсантов к врачу.
Из них назофарингиты — 26%,
фарингиты — 18%,
тонзиллиты — 10,9%,
ларинготрахеиты 4,5%,
синуситы, баротравмы придаточных пазух — 3,1%),
евстахеиты, катаральные средние отиты, баротравмы легкой и средней степени — 22%,
наружные отиты — 6 %;
носовые кровотечения — 9,4 %.
Характерная особенность заболеваний глотки — увеличение лимфоидных элементов (чаще лимфатических фолликулов задней стенки, боковых валиков, подчелюстных лимфоузлов).
Возможно, это связано с влиянием солнечной радиации на лимфоидный аппарат в период высокой солнечной активности 1999–2001 годов (подобная реакция замечена и со стороны лимфоидных элементов брюшной полости — абдоминальный лимфаденит, схожий по клинике с острым аппендицитом).
Для предотвращения развития бактериальных инфекций полости рта и горла использовались антисептики местного действия.
Учитывая, что время большинства погружений совпадало с периодом максимальной солнечной активности дневного цикла, были приняты меры по защите от прямых солнечных лучей.
Отсутствие у курсантов острых гнойных средних отитов и небольшое количество острых синуситов связано с ранним выявлением и лечением приводящих к их развитию острых ринитов, строгостью медицинских отводов от погружений и комплексом профилактических мероприятий.
Ни воспалительных, ни баротравматических перфораций барабанных перепонок отмечено не было.
За три года зафиксировано только 4 случая отстранения от погружений на весь период смены, дважды из-за средней степени баротравмы уха с кровоизлиянием в барабанную перепонку (14 дней), рецидив хронического гайморита после гайморотомии (проведенной за 100 суток до первого погружения) и обострение хронического гаймороэтмоидита на фоне гипертрофии аденоидов 2 степени (18 дней).
В наших наблюдениях из 48 баротравм, произошедших у 45 курсантов и стажеров (у 3 баротравмы — дважды)
46 имели легкую степень,
2 — среднюю,
22 — двусторонний характер,
11 — только справа,
15 — только слева.
Определялась связь баротравмы уха (40,6 на 1000 курсантов) с наиболее распространенной патологией — ринитом (83,2 на 1000).
Основываясь на данных А. А. Горлиной (1962) о сокращении сроков рассасывания гематотимпанума в результате применения антикоагулянтов, В. А. Бутюковой (1994) о влиянии антипротеазной активности гирудина на ускорение рассасывания кровоизлияний, H. Feldmann (1994), Е. А. Щетининой (2001) об эффективности медицинских пиявок при заболеваниях уха, в 10 случаях двусторонних баротравм легкой степени, помимо традиционной терапии, была применена гирудотерапия на заушную область аспирационным способом 2-3 пиявками.
Наблюдения проводились в трех группах: контрольной (традиционное лечение), больные с бароотитами на стороне постановки пиявок и с бароотитами на противоположной стороне.
Быстрее нормализовались показатели в группах с использованием гирудотерапии, причем наибольший эффект получен на стороне прикладывания пиявок.
Это согласуется с данными о местных и общих эффектах гирудотерапии и свидетельствует о сокращении длительности лечения данной патологии с применением медицинских пиявок.
При отсутствии заметного улучшения после 24-48 часов назначали перорально антибиотики, предпочтение отдавали макролидам — мидекамицину и кларитромицину в связи с их высокой способностью накапливаться в ткани среднего уха (S. Holliday, В. Faulds, 1993; H. Langtry, 1997), широким спектром действия, высокой безопасностью.
Важное значение при направлении курсантов в лагерь имеет осмотр оториноларинголога, чтобы выявить абсолютные противопоказания к подводным погружениям:
хронические отиты,
состояния после радикальной операции на ухе и фронтотомии,
непроходимость слуховых труб,
повышенная чувствительность вестибулярного анализатора,
экзема кожи наружного уха и околоушной области,
последствия травм и заболеваний ЛОР-органов, затрудняющие использование снаряжения.
Временные отстранения связаны с острой ринопатологией, приводящей к баротравмам уха и придаточных пазух носа — хронические риниты, синуиты, кисты верхнечелюстных пазух, искривление носовой перегородки, гипертрофия аденоидов.
В этих случаях к погружениям допускали курсантов только после полного излечения.
Касаясь особенностей ЛОР-патологии, развивающейся у инструкторов, следует отметить, что у начинающих преобладают острые назофарингиты;
у более опытных — рецидивирующие наружные отиты (отит пловца, мореотит) и экзостозы,
что соответствует литературным данным (Н. Корчуганов, 1989).
Подводный спорт повышает защитные силы организма, устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды.
Однако чрезмерные нагрузки,
переохлаждение,
резкие колебания температуры воды и воздуха
снижают сопротивляемость организма и способствуют простудам и обострению хронической инфекции.
В таких случаях необходимо сокращать длительность пребывания инструкторов под водой, соблюдать рациональный режим дня и строгость медицинских отводов.
Неспецифическую резистентность организма стимулируют естественные факторы климатотерапии, рациональное питание, витамины.
Патология уха горла и носа, безусловно, занимает первое место в структуре заболеваний у детей школьного возраста, занимающихся подводными погружениями.
При прямом влиянии на состояние ЛОР-органов таких факторов, как гипербария и охлаждение, необходим контроль отоларинголога за состоянием вентиляции среднего уха и придаточных пазух носа.
Взаимоотношения дайвинга и ЛОР-патологии в детском возрасте сходны с таковыми у взрослых, однако требуют дальнейшего изучения, особенно в отдаленном периоде.
При соблюдении основных правил дайвинг хорошо сочетается с климатотерапией и оказывает благоприятное влияние на организм человека.Медицинская газета "Здоровье Украины"
#8 | 2002
http://www.health-ua.com/2002/08/diving.shtml
Copyright(c) 2008-2009 Underwaterfoto. All rights reserved.
underwaterfoto@narod.ru
